om FDA och drogen förordning

Q. Vad är uppdraget för Center for Drug utvärdering och forskning?

A. CDER s uppdrag är att främja och skydda folkhälsan genom att säkerställa att det finns säkra och effektiva läkemedel är tillgängliga för amerikaner. Detta är en mycket kortfattad uppdragsbeskrivning, men det omfattar en mängd aktiviteter.
Fråga: Vad är allmänhetens förväntningar på narkotika reglering?

A. allmänhetens förväntningar – och drogen regelsystem som möter dem – har utvecklats under loppet av de senaste 100 åren. Sedan början av förra seklet, har allmänhetens grundläggande förväntningar varit att alla marknadsförda läkemedel bör vara effektivt och säkert inom ramen för deras användning och att osäkra eller ineffektiva läkemedel bör hållas borta från marknaden.

En annan långvariga förväntningar på människor är att mänskliga droger bör vara av hög kvalitet, eftersom dålig kvalitet droger hotade livet för många amerikaner i början av 20-talet. Dessutom hade det funnits fall av falska och uppenbara påståenden om droger, liksom falska och vilseledande reklam. Amerikanerna räknar systemet för att ta hand om det.

En senare kravet är att drogen regelsystemet måste tillåta generisk konkurrens för att upprätthålla rimliga priser för droger och att hjälpa till att kontrollera vårdkostnaderna. Uppenbarligen är det en förväntan om olika grupper som den generiska industrin ska blomstra och att den ska ange en standard för drogprissättning i USA.

Under de senaste 15 åren eller så, har det blivit väldigt viktigt för många amerikaner att svårt sjuka patienter som saknar behandlingsalternativ bör ha tillgång till investigational droger. En annan förväntan som blir allt vanligare är att alla tålmodiga stödgrupper bör ha information om hur du använder godkända läkemedel. Till exempel bör det finnas information om hur man använder läkemedel för barn. Användning av godkända läkemedel bör studeras nog i barn så att pediatriska informationen och, kanske, specifika formuleringar är tillgängliga. Det finns också allt större förväntningar som information om droger – inriktas på särskilt utsatta befolkningsgrupper såsom äldre och kvinnor – kommer att göras tillgängliga, och att drogen regelsystemet kommer på något sätt att göra detta möjligt.

Slutligen amerikaner inser att medan det är viktigt att hålla osäkra och ineffektiva läkemedel från marknaden, är en robust och blomstrande läkemedelsutveckling forskningsprogram också nödvändigt i det här landet. Amerikanerna räknar drogen regelsystemet kommer att få läkemedel genom rörledningen, göra dem tillgängliga för patienterna snabbt, och se till att alla studier på människor är etiskt och tryggt.
Q. Vad har CDER gjort för att förbättra servicen till allmänheten?

A. För en lång tid, hyllade folket kvaliteten på CDER drogen översynen, men kritiserade den för att vara för långsamma. FDA började att ta upp frågan i 1993 med etableringen av brukaravgifter. Eftersom branschen är emot en tjänst från regeringen genom CDER s översyn av sin marknadsföring program, bör många kände industrin bidrar direkt mot kostnaderna för översynen. Kongressen, industri, och FDA förhandlade programmet användaren avgiften. Industrin betalar avgifter för att lägga till FDA: s resurser för att granska nya drogapplikationer. I utbyte gör FDA ett åtagande att uppfylla vissa mål för recension tider.

Den CDER har uppfyller alla dessa mål. I själva verket har det överträffat nästan alla mål, och det räknar med att fortsätta att överträffa dem. I grund och botten har de omdöme tider halverats. Programmet har varit så framgångsrik att den har förnyats för ytterligare två femårsperioder. Godkännandeprocessen har ytterligare förbättrats genom CDER s påskyndat godkännandeförfarande. Enligt detta förfarande kan läkemedel för allvarliga och livshotande sjukdomar beviljas tidigare i processen. Den CDER gör detta under förutsättning att det finns indikatorer – kallas surrogateffektmått – som kan tillåta oss att rimligen förutse att läkemedlet kommer att ge några fördelar. Tillverkaren fortfarande måste fortsätta klinisk testning efter att läkemedlet görs tillgängligt, men patienter med livshotande sjukdomar gynnas genom att få de läkemedel de behöver snabbare.

Till exempel, inom ramen för detta program, godkände CDER de proteashämmare för behandling av HIV-infektion. Många amerikaner som börjat behandling med dessa läkemedel har haft sin hälsa återställd till dem och har återvänt till produktiva liv. Samtliga proteashämmare godkändes på några månader, en godkändes bara 42 dagar. En stor nedgång i aids-relaterade dödsfall i USA är delvis hänföras till tillgången på dessa läkemedel.
Q. Vilken garanti gör allmänheten har att FDAregleringen kommer att balanseras?

A. Jag tror ganska starkt på att en demokratisk regering måste vara rättvis. Det är en av principerna i vårt samhälle. En av anledningarna till att medborgarna är villiga att ge makten till regeringen är att regeringen uppfattas som rättvis. Detta kräver balanserad reglering, och det är därför som jag har betonat konsekvens i regelverket och politiken, professionalism, och evenhandedness.

Jag känner också att människor arbetar bättre tillsammans i ett nonadversarial sätt. Ett kontradiktoriskt förhållande, även om det ibland är nödvändigt, är inte det bästa sättet att genomföra offentliga angelägenheter. Det är slöseri med en hel del resurser, och det blir inte det bästa resultatet. En biprodukt av ett nära samarbete med näringslivet, konsumentgrupper, kongress, och allmänheten är att du är mycket mer sannolikt att få en balanserad reglering.

I regleringsområdet, talar vi om utövandet av federal makt över andra medborgare i detta land. Det kräver professionalism, takt, diplomati, och en hel uppsättning färdigheter som inte kan krävas på andra områden.
F. Varför inte litar konsumenterna att själva bestämma vilka läkemedel fungerar för dem?

A. Jag tror inte att det är i regeringens intresse att stå mellan människor – särskilt de som är desperat sjuk – och deras önskan att ta vissa mediciner. Men denna frihetliga fråga bör inte förväxlas med den vetenskapliga frågan om huruvida patienterna kan berätta vilka mediciner fungerar, eftersom med nästan vilken läkemedelsbehandling som vi använder i dag, kan de berätta inte.

Läkarna trodde för år de kunde berätta vad som fungerade. På 1960-talet, till exempel, var läkarna övertygade om att dietylstilbestrol, eller DES, var fantastiskt för att förhindra tidiga missfall, och de gav det till tusentals kvinnor i havandeskap. “Kvinnorna hade missfall innan, och jag satte dem på denna DES, och några av dem hade inte missfall. Så uppenbarligen är det mycket effektivt,” läkarna trodde. I själva verket, när DES faktiskt utsattes för vetenskapliga tester, det hade ingen effekt på missfall som helst. Inte bara var det helt ineffektiv, men tyvärr hade det försenat negativa hälsoeffekter på fostret.

Vi hade en mer aktuell erfarenhet som detta med en hjärtrytm läkemedel. Efter människor har hjärtinfarkter, kan de ha extraslag. Och det är känt att en andel av personer med dessa extraslag får plötslig död. Tja, var droger upptäcktes som gjorde plötsliga beats gå bort, och folk tänkte, “Underbart! Gör beats försvinna, och plötslig död kommer att försvinna.” Läkemedlet blev standard i praktiken i hela USA, alla använde drogen.

Det fanns några skeptiker vid National Institutes of Health och FDA som sade drogen borde testas. NIH inrättat en rättegång, och vad de upptäckte chockade alla: Ja, drogerna gör beats försvinna, men de människor som ställdes på drogerna hade plötslig död vid en betydligt högre takt än de människor som just lämnat har den beats. Drogerna gjorde faktiskt problemet värre, och kanske mer sannolikt att uppstå.

Även de människor som gjorde försök senare hemsöks av det faktum att de hade gett vissa människor som drog. De var människor som forskarna visste, och några av dem dog. Så svaret är, har många, många mycket smarta människor trodde att de visste vad droger skulle hjälpa dem och vilka droger skulle skada dem, och kliniska tester och om igen har bevisat att de har fel. De visste inte.
F. Vad finns det att förlora genom att ge människor med livshotande sjukdomar som aids och obotlig cancer tillgång till allt vad droger de vill?

A. Om vi ??inte testa droger – om folk kunde ta vad drog de ville utan några tester – det skulle finnas något sätt att berätta om någon av de tusentals, miljontals, av läkemedelskandidater ute arbetade. Så ingen skulle slutändan gynna.

För personer med livshotande sjukdomar, håller även de patientgrupper inte om var den rätta balansen mellan att identifiera behandlingar som verkligen kommer att förbättra patienternas hälsa och tillåta människor att få omedelbar tillgång till experimentera med droger som kan fungera för dem.

Jag tror att aids är ett bra exempel. Vi hade en hel del diskussioner med BISTÅR aktivister tidigt om tillgång till behandlingar. FDA sätta ihop många program för att tillåta människor tidig tillgång till dessa droger redan innan de godkändes.

Men samtidigt, eftersträvas företag testar för att se om dessa medel fungerade. Ytterst var några droger sjunkit eftersom de inte fungerar eller för att de var så giftiga att riskerna uppväger fördelarna. Ytterst var bra droger hittades och godkänns därefter av CDER.

Nu ska vi minska dödligheten med HIV. Så varje människa med HIV har en bana av droger att ta att han eller hon vet kommer att arbeta för att förbättra hälsan och har visat sig göra det. Om vi ??hade gått ner den andra vägen, och alla hade haft möjlighet att prova något utan provning, skulle vi fortfarande vara på samma ställe så mycket senare i epidemin: Alla skulle ha total tillgång till alla droger, men vi skulle inte ‘t vet vad som fungerade.

Några av de aids-aktivister har faktiskt berättat för oss att de vill ha mer rigorösa tester eftersom, när de studerar sin sjukdom och de behandlingar, de inser att de behöver information för att göra val om vilka droger de ska ta, även bland de godkända läkemedlen. De vill att CDER att föreskriva ett större antal stora prövningar som skulle inkludera kombinationsterapi. “Vad händer om jag börjar denna kombination tidigt, jämfört med om jag tar denna enda drog först? Som skulle hjälpa mig att vara i bättre hälsa 10 år från nu?” De är den typ av frågor de vill ha svar på, och du kan inte besvara dessa frågor om du inte gör vetenskapliga tester.
F. Är inte CDER intrång på drog marknadsförare yttrandefrihet när byrån begränsar vad som sägs i drog märkning och marknadsföring?

A. Det finns en kategori av tal kallas “kommersiella tal,” används när du gör en försäljning beck. Så, även om vissa andra typer av tal är mindre begränsad, kan saker som är säljfrämjande karaktär har vissa begränsningar legitimt sätta på dem.

Till exempel måste drogen märkning och marknadsföring balanseras om ett läkemedels risker och fördelar och inte vara vilseledande. Enligt min mening, konsumenterna vill ha sanningsenlig information, inte hype.

Eftersom människor vill få all den senaste informationen om ett läkemedel från tillverkaren, har det varit en hel del debatt om användningar som anses “off-label” – inte godkänd av CDER. Självklart händer läkarvetenskapen inte i spurter, men kontinuerligt. Efter ett läkemedel släpps ut på marknaden, vårdpersonal experimentera kontinuerligt med nya användningsområden. Vi tror att det är lämpligt och inte vill begränsa den typen användning av droger. Men vi vill inte tillverkarna att marknadsföra dessa användningsområden för konsumenterna tills de är bevisat säkra och effektiva.

FDA Modernization Act från 1997 gör det möjligt för tillverkare att förse läkare med artiklar från vetenskapliga tidskrifter och läroböcker om nya användningsområden om de genomför en undersökning om läkemedlets ny användning eller de lovar att bedriva en inom en snar framtid. För att hjälpa situationen, har vi lagt ut ett vägledande dokument om hur mycket information en tillverkare behöver för att få en ny användning på etiketten. Vi är också mycket aggressiv i att få nya användningsområden godkända för människor som tidigare uteslutits från drogtestning – barn, kvinnor i fertil ålder och äldre. Nya användningsområden har godkänts under de senaste 10 åren på mer än dubbelt så hög som de godkändes tidigare. Vi tror att tillverkarna är motiverade att lämna in ansökningar för nya användningsområden eftersom de vet att vi har att godkänna dem omedelbart om de befunnits fungera.
Q. Vad kan FDA göra för att förkorta tiden för utveckling av läkemedel?

A. Vad vi kan göra är att utvärdera våra normer för att säkerställa att all information vi behöver är absolut nödvändigt och att det inte finns några onödiga krav. Och vi måste vara mycket tydlig om vilken information som krävs i varje skede av läkemedelsutveckling. Ju tydligare vi är, och de mer universella normerna, desto lättare läkemedelsutveckling vara.

Dessutom har USA, Japan och EU har förhandlat för att standardisera tekniska krav för humanläkemedel enligt den internationella konferensen om harmonisering (ICH). Företag och sedan inte kommer att upprepa tester onödan.

Vad harmonisering mellan länder innebär att data som ett läkemedelsföretag samlats för att lägga till, säg, kommer japanska myndigheterna vara samma eller liknande uppgifter som krävs för CDER. Det betyder att minska mängden provning, men varje land skulle ändå göra sitt eget beslut om att godkänna ett läkemedel. Hittills under ICH, har stora framsteg gjorts mot att standardisera den information som lämnas om biverkningar så att oväntade biverkningar kan upptäckas tidigare och standardisera slags säkerhetstester på människor som krävs.

Men att säga CDER ensamt borde minska utvecklingstiden av droger skulle vara en stor sträcka. Eftersom läkemedelsföretag utvecklar drogerna, inte CDER, stor del av bördan för att förkorta utvecklingstiden och minska utvecklingskostnader ligger hos dem.
F. Är centrets snabba godkännande av läkemedel äventyra allmänhetens säkerhet?

A. Alla måste vara medvetna om att de kliniska tester – den premarket testning av läkemedel – inte kommer att upptäcka alla problem. Det kan bara inte. Det kommer inte att detektera en del av problemen med läkemedlet eller några av de toxiciteter med vissa läkemedel. Detta faktum är något som allmänheten och de medicinska och apotek samhällen verkligen behöver förstå bättre.

Varför inte testa upptäcka dem alla? Tja, är det inte på grund av översynen krisar. Först av allt, det är därför några av de händelser är sällsynta. De kan uppstå i en av 10000 personer. Så, om du testar 5.000 personer i din kliniska utvecklingsprogrammet, du förmodligen inte kommer att se det. Även om du testar 10.000, kan du inte se det, eller om du ser det, skulle ni inte tro att det var närstående. Vi vet att detta kommer att hända ibland efter ett läkemedel godkänt.

Andra är vissa problem med droger orsakas av det sätt de används utanför de parametrar för vilka de är godkända. Jag tror dieten drogen fenfluraminen är ett bra exempel. Det orsakade hjärta-ventil problem. Det var bara godkänd för tre månaders användning, men folk använde det under längre perioder.

Också, vi ibland stöter på fel i användningen av läkemedlet, till exempel, till felmedicinering som var svårt förutse före godkännandet. Kanske namnet, även om vi tittar på namnen, alltför nära annat läkemedelsnamn, och när de kommer ut på marknaden, får de blandas ihop.

Av alla dessa skäl är ett kraftfullt program som behövs efter droger marknadsförs, att upptäcka dessa säkerhetsproblem och rätta till dem så snart som möjligt. Vi har en spontan rapportering system genom vilket människor kan rapportera alla dessa problem till byrån. Vi får ett enormt antal rapporter – ungefär en kvarts miljon om året.

Vi uppgraderar detta system. Eftersom det finns ett mycket stort antal rapporter, är det svårt att ta itu med dem alla. Vi är helt datorisera detta, och med industrin, försöker vi gå mot elektronisk inlämning av alla rapporter. Detta kommer att hjälpa oss att analysera dem snabbare och sprida information bättre.
Q. Vad finns i framtiden?

A. Första rör vi oss mot en helt elektronisk inlämning och översyn miljö. En typisk drogapplikation kan ta så mycket papper att vi behöver en gaffeltruck för att flytta den. Med elektroniska ansökningar, kan vi passa allt på en cd-rom eller två. Det innebär mindre pappersarbete för alla och snabbare, mer exakta recensioner.

Det andra tror jag att CDER verkligen kommer att behöva kliva upp på plattan i den nya världen av medicinsk vård, där managed care är ett paradigm för hur patienterna tas om hand i det här landet. Vi måste tänka på hur vår information och hur vår roll droggodkännande och reglering passa in i den nya framväxande sjukvården i USA.

Hur passar den farmaceutiska företagets roll i managed-och sjukvård industrin med FDA: s traditionella metoden för att reglera vad läkemedelsföretagen kan säga om sina läkemedel? Detta, återigen, är en mycket kontroversiell fråga. Allmänheten har en massa frågor om att ha sina mediciner bytte.

Antibiotikaresistens är något som du kommer att höra om i kommande år. Vi får till den punkt där vi har nya effektiva antibiotika som kan vara det enda antibiotikum som kan behandla en viss bugg. Skulle detta antibiotikum tillåtas att administreras allmänt i hela landet till den punkt där det också har resistens utvecklats till det? Vad bör den nationella strategi för detta kommande problemet med antibiotikaresistens?

Fler och fler läkemedelsutveckling syftar till behandling av kroniska sjukdomar. Vi kan inte be drogbärare att studera en drog för hela livstiden för en patient med en kronisk sjukdom. De kan studera den för ett eller två år totalt per patient. Så vad ska vi göra efter att läkemedlet godkänts? Hur mycket information som ska samlas in, och vad som händer om du tar läkemedlet under 5 år, eller 10 år, eller 20 år? Vad ska vi göra? Och vilken makt skulle vi behöva tvinga den typ av information som ska samlas in?

Slutligen, i min mening, är effektiv kommunikation inom läkemedelssäkerhet. Om vi ??kan få information om potentiella eller faktiska problem med droger ut till läkare, patienter och de människor som behöver det, sedan droger kommer att bli säkrare. Om människor i mörker, då missbruk av droger kommer att inträffa oftare. Vi arbetar mot att förbättra receptbelagda läkemedel märkning och förbättra over-the-counter läkemedel märkning.

De flesta människor kan inte ha missat den ökade betydelse direkt till konsument reklam nyligen. Dessutom finns det en privat, pågående, frivillig process för att få konsumentinformation finns på apoteket för receptbelagda läkemedel. Så när konsumenterna använder sina recept, kommer de att få informationsblad. Denna process som övervakas av FDA för att säkerställa att det händer tillräckligt. Detta är en mycket viktig fråga för läkemedelssäkerhet: att konsumenterna får tillräcklig information om hur man använder sina läkemedel och att den information de får är korrekt.